第1085章 脱疽治疗，阴阳应象大论（二合一章）

方言和众人走进了张延昌坐诊的诊室里，和他一起坐诊的人是班上的雷莲，这会儿她还有病人在看，见到方言进来后，当即对着他招呼： “方哥。” 方言摆摆手说道： “没事你看你的，我瞧瞧这边的病人。” 接着众人来到张延昌接诊的那个病人面前，首先看到患者是个很年轻的姑娘，而且长得还挺漂亮，只不过身上的那些紫色的瘀血斑块确实有点触目惊心。 左右耳朵的耳垂上，有散布的像是铜钱大小的紫色瘀血斑块，左右手上就更多了，手背手指上都有这种瘀斑。 越是往下就越是吓人，她穿着布鞋来的，脱掉袜子后，就能够看到她脚上已经连成一整片的瘀血斑块，左右的大脚趾和二脚趾，变成了那种失去水分的枣子一样，黑紫色的看起来皮肤都凹陷下去了，并且方言注意到，其实她的整只脚都有点像是那种脱水的状态，就没有一般人的充盈。 张延昌的医案写的还是太保守了点，这个情况比方言想象的还要严重一些。 干性坏疽和多发性闭塞性小动脉炎，都是西医的称呼。 相似之处是症状与病理基础的关联 西医认为这里面的核心都是缺血性病理。 两者都是因为血管闭塞或血流障碍导致组织缺血、缺氧，进而引发局部组织坏死。 典型表现为病变部位颜色改变如紫黑、苍白、感觉异常疼痛、麻木及组织萎缩。 都是常见发生在于四肢尤其是手足，因为人体的末端血管细小、血流缓慢，易受血管病变影响。 眼前这个患者脚趾呈“黑紫色、凹陷”，符合干性坏疽的缺血性坏死特征，而多发性闭塞性小动脉炎若累及肢体末端小动脉，也可引发类似表现。 中医里，这种情况都可以归属到“脱疽”和“脉络痹阻”范畴。 病因涉及无非就是，阳气不足，气血不充，寒湿凝滞、气滞血瘀、热毒伤络。 当然现在患者这个状态实在是有点严重。 需要辩证准确后，快速的展开治疗，并且要很快的见效才可以，要不然她这两个脚的指头就最先保不住，然后就是整个脚掌。 接着就是手和耳朵。 要知道她也就是四月底才开始犯病，到了六月初现在就成这个样子了，可见进展是多快。 这时候张延昌对着患者和家属介绍道： “这个方言方大夫，是我们协和中医科主任。” 患者和一起来的家属听到后，有些惊讶： “噢噢，我听说过他……很厉害的。” “方大夫您好您好！”患者家属上来就和方言握手。 那样子像是找到救星了似的，很明显也是个听过方言传说的人。 方言和他们招呼后，然后就对着张延昌问道： “刚才做脉诊和舌诊了吗？” “没……没呢。”张延昌有些紧张的说道，刚才看到患者的这个状态后，他人都麻了，哪还能顾得上其他的诊断啊，赶紧找方言才是他最想做的事儿。 方言摆摆手示意他不要激动，遇到这种没有看过的病症，不知道怎么治疗其实也很正常，况且在今天早上的时候，方言就已经说了，遇到不会就先通知陈伟文，然后找他。 其实方言以前是治疗过坏疽的，就是之前那个从长津湖回来的老兵。 只不过两个人的原因和病情很显然不太一样。 方言暂时没有去诊脉，而是先来到患者脚边，用手轻轻碰了碰对方已经黑掉的脚趾头，问道： “现在有感觉吗？” “有感觉！”对方点了点头。 “我会稍微用点力，如果你疼的话就告诉我。”方言对着患者说道。 患者点头。 方言接下来就去摸那个像是干枯掉的枣子一样的脚趾头，本来他想试探下这个脚趾头现在到什么程度了，结果稍微用了点力气，患者就痛的把脚一缩。 “太疼了！”患者对着方言说道。 “不好意思。”方言对着患者道歉。 患者摇摇头说道： “没事儿，我这个脚是这样的，稍微用点力它就疼的特别厉害。” 方言恍然，然后对着患者问： “脚背上这些黑色的地方疼吗？” 患者想了想说道： “应该没有脚趾头那么明显的痛感。” “我按一下，慢慢的加力道，如果疼你就缩走。”方言对着患者说道。 患者点了点头。 接着方言用手指头缓缓用力，在她的脚背上摁下，一直到正常的力道下，患者也没缩走。 “不疼吗？”方言看着那些黑色的地方并没有出现颜色变化，脸色有些严肃的对患者问道。 患者摇摇头说道： “感觉不痛，就是正常的力道。” 方言这里其实是在做触诊和疼痛测试，评估患者肢体末端的血液循环、神经功能及组织坏死程度。 这是罗氏正骨法里面的手段，方言也算是灵活应用了。 患者脚趾轻触即剧痛，这就提示局部神经末梢仍有敏感性，但组织已因缺血出现坏死，“黑紫色、凹陷”的干性坏疽表现。 脚背黑色瘀斑处按压无明显疼痛，且肤色不随按压褪色，说明此处组织可能已进入较严重的缺血坏死阶段，同时血管完全闭塞，无法通过按压排出局部血液。 要知道正常组织按压后会短暂苍白，松手后回血变红，她这个就是完全没有一点这种状态。 脚趾疼痛剧烈而脚背无痛，是证明脚趾坏死程度更严重，已累及深层组织，而脚背尚处于缺血但未完全坏死的阶段。 刚才方言感觉到她脚趾上的温度，还算是可以。 接着方言对着患者说道： “我现在要摸一下你脚上的脉搏，如果摸到痛的话，你随时缩走。” 患者发现方言的治疗方案和其他人完全不一样，她好奇的点了点头，然后让方言尽管施展。 方言去摸了左右脚的两侧脚背位置的趺阳脉，最终都确认搏动是正常的状态，并且也没有冷或者发热，这时候他才稍微松了一口气。 趺阳脉搏动正常，表明足部的主要动脉血流尚未完全阻断，足部的血液循环还存在一定的基础。 这意味着通过治疗，有可能改善局部的血液循环，促进组织的修复和再生，为保住患者的脚趾、脚掌等部位提供了希望。 如果趺阳脉搏动减弱或消失，通常提示病情较为严重，血液循环障碍已经比较严重，组织坏死的范围可能会进一步扩大，治疗的难度也会增加。 而现在趺阳脉搏动正常，就说明患者目前这个病情还没有发展到最严重的地步，还有积极治疗的机会。 接下来方言站起身坐到了张延昌看诊的位置，然后对着患者说道： “舌头吐出来我看看。” 患者照做，方言本来以为会看到舌头两边会有瘀点，结果他看到患者舌红少苔的舌象。 方言看了看医案，上面写了她之前在医院里做过抗生素，激素，复方丹参片的治疗，还用过扩张血管的西药。 推测舌象可能和这个有关系。 接下来方言又给她左右手诊脉了一次，并且碰了碰她手上的那些出现在指头上的瘀斑，这里的情况也是轻轻一碰就痛，但是不像是脚趾头那样已经干瘪了。 方言诊脉后得到的脉象是脉弦数。 开始思考她这个病到底是什么原因。 舌红少苔，是损伤阴津，兼有瘀热内结。 脉弦数，弦主痛、主瘀，数主热，提示脉络阻滞兼热毒内生。 方言回忆下刚才检查的情况和张延昌收集到的信息。 患者的病程初期，因外感寒湿，阻滞脉络，致气血运行不畅，又未及时温通，所以造成寒湿凝滞。 她肢体瘀斑、触碰后疼痛如针刺，这就是瘀血阻络的典型表现。 人体的耳垂、手足末端为阳气难以达及之处，更易血瘀。 病情进展迅速，坏死组织局部化热，兼见舌红少苔，也就是中医里说的阴伤火旺。 不过这些都是标，不是本。 患者舌红少苔、脉弦数，方言结合她的西医使用激素史，判断一定会耗伤人体的阴液，造成阳气不足，气虚推动无力， 病情演变也就是，阳气不足后，寒湿入侵造成了脉络痹阻接着血瘀化热，又导致了热毒腐肉，变成了身体组织坏死，形成恶性循环。 她现在的坏死范围从脚趾向脚掌、手部蔓延，40天内进展迅速，若不及时干预，可能面临截肢风险。 手背瘀斑虽未干瘪，但轻触剧痛，提示小动脉闭塞正向近端发展。 中医的核心治疗原则就是，急则治标。 先把她身上这些发黑的地方保住才是最重要的，保住之后慢慢的来治疗她体内的本。 所以现在体内应该清热解毒、活血化瘀为主。 体外应该活血通络，温通经络。 而且还必须要短期改善才行。 短期见效的手段……方言思索起来。 虫药，说来说去，还得用到虫药来。 虫类药善行通络，破血逐瘀之力强，能穿透细小血管闭塞处，短期内改善血流。 想到这里，方言直接就拿起处方写了起来： 水蛭6g（研末冲服）、土鳖虫9g、蜈蚣2条（去头足）、全蝎6g（研末冲服）。 金银花30g、玄参30g、当归15g、甘草10g。 桃仁12g、红花9g、川芎12g、赤芍15g、生地20g。 麦冬15g、石斛12g。 每日1剂，水煎400ml，分2次温服（早晚各200ml）。 水蛭、全蝎研末随汤药冲服，增强虫药利用度。 除了虫药，其他的药，都是清解血分热毒，兼养血活血，针对坏死组织化热及舌红少苔的阴伤病机，还能破血逐瘀，改善微循环，针对肢体瘀斑、脉弦数的血瘀证。 麦冬和石斛放在最后，作用是缓解激素所致阴液耗伤，配伍玄参、生地增强滋阴润燥的效果。 写完过后，方言想了下，又拿了另外一张处方单出来，继续写到： 中药熏洗方： 药物：川芎30g、红花20g、桂枝15g、细辛6g、鸡血藤30g、透骨草30g 用法：水煎2000ml，待温度降至40℃左右（避免烫伤坏死组织），浸泡手足20分钟，每日2次。 温经散寒、活血通络，改善肢体末端微循环，配合内服方增强疗效。 艾灸与刺络结合： 选穴：足三里、三阴交、太冲、血海（健侧为主，患侧避开坏死部位） 操作： 足三里、三阴交用温和灸，每穴15分钟，温阳益气。 太冲、血海用银针轻叩刺络，放出少量瘀血，疏通局部气血。 写完后方言又加了一句： 注意：只适用于无痛的瘀斑部位。 接下来他把药方交给了，张延昌对着他说道： “现在就去弄药，争取待会儿能喝上一副，然后熏洗一次。” “我现在直接给她做针灸。” “中药房那边的药弄好，直接就让人送到住院楼层去，你顺便把这个医案带过去，让那边的护士准备一下。” 张延昌听到方言这话，点了点头。 然后就轻车熟路的跑去协和中药房协调工作去了，没办法这工作他最熟悉了，以前就是干这个的。 这会儿其他诊室里的同学看到这边的情况，也都跑过来凑热闹了。 这都快到饭点了，大家手里的病人也都基本上看完了。 写完了医案和总结，看到这里门口围着人，有一个就有第二个，然后这人就多起来了。 不一会儿就给这里围的水泄不通。 大家都看着方言给患者做艾灸和针刺。 这次的针刺有些不一样，方言没有用他自己的针，而是用的诊室里配发的标准银针。 方言让患者取仰卧位，下肢自然伸直，背部垫薄枕，暴露足三里、三阴交；上肢平放于治疗床，掌心向上暴露血海穴，足背朝上暴露太冲穴，确保施术部位肌肉放松。 方言对着陈文伟说道： “去关下窗户，患者本虚又寒湿易侵，要防着施术的时候受凉加重脉络阻滞。” 陈文伟也没觉得方言这指挥有啥不对的，他们虽然是大五的学长，但是在方言面前，他们就是他手下人。 走到窗户边把窗给关上后。 方言在患者身上持针呈90°垂直叩击穴位，力度由轻至重，以局部皮肤微微渗血为度，这是避免深刺伤及血管。 叩刺后，大家就看到瘀斑处皮肤出现细密针尖样出血点，初始血液呈暗紫色，约10秒后的样子，血色渐转暗红。 这是瘀热出来了。 接着方言用消毒干棉球轻压穴位，引导瘀血排出，每穴出血量不多，方言知道量少是因为血管闭塞导致局部血流缓慢。 接下来，肉眼可见叩刺后耳垂、手背瘀斑颜色从深紫转为淡紫，部分细小瘀斑边缘开始褪色，耳垂铜钱大小斑块边缘最明显的出现了变淡。 其他地方不一会儿，也可见的一些紫色的瘀斑就淡了下去。 不过就是血出的有点少，而方言也就是做了少数几个地方。 接着方言取纯艾条，剪成5cm左右长段，装入艾灸盒固定于穴位上方。 距皮肤2-3cm方言开始点燃施灸。 并且还对着患者说道： “感觉温热就行，如果感觉有点痛，就提醒我。” 患者点了点头，对着方言说道： “就是这样最好。” 其实这种情况下如果患者对热敏感度下降，需用医生自己用手指测试温度。 但是根据方言经验，这个距离应该差不多。 毕竟也是做艾灸的老手了。 这个穴位艾灸时间缩短，和普通艾灸时间不一样，主要是患者坏死组织局部血液循环差，过长时间非常容易致皮肤灼伤，到时候事情更多。 方言做完过后，看了看手表，对着门口围观的同学说道： “都去食堂吃饭去吧。” “方哥，要我给饭打过来不？”杜衡第一个跳了出来。 方言摇摇头说道： “不用。” “你们赶紧去吧。” 方言说完后，结果现场一个个都不走，他们就想看看到底是怎么回事。 方言也懒得说他们了，反正十分钟爱看就看吧。 这时候有同学问道： “方哥，这刺络出血量这么少正常吗？” 方言看了一眼，发现是班上的宋建中。 方言说道： “当然不正常了，患者小动脉广泛闭塞，局部血流近乎停滞，所以瘀血量少。当然也不是刺络无效，这是病情比较重，还光是刺络肯定不行，还需要虫类药内服破瘀，现在只是配合刺络逐步改善。” 接着一旁的严一帆又问道： “那这个健侧施灸的是干什么用？” 方言说道： “脉络痹阻严重，药力难达，先从健侧调气血、固根本，再通过经络传导影响患侧，这个叫‘以左治右，以右治左’。” 这时候一旁的副班长李正吉说道： “《黄帝内经素问阴阳应象大论》里的理论。原文是“……故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以观过与不及之理；见微得过，用之不殆”。” 听到这里众人恍然。 班上的学霸多就是好啊，都不用自己回忆，人家张口就来，给你解释的明明白白的。 过了一会儿，十分钟到了。 方言就把艾灸盒子取了下来。 “时间这么短？”有人惊讶道。 方言就知道肯定有人要问，他说道： “坏死组织对热敏感度下降，过长时间容易照成低温烫伤；而且患者阴液已伤，艾灸过温反耗阴血，所以才用‘少火生气’之意，以短时间温通为度。” 方言对着患者问道： “现在什么感觉？” 患者轻轻动了动脚趾，眉眼间的紧绷感舒展了些，她说道： “脚趾头没刚才那么疼了，就像是放进温水里，有点麻酥酥的热感。” 她低头看向足背，那些连片的紫黑瘀斑边缘竟透出点暗红： “而且颜色也不一样了，刚才针刺的地方有点发涨，但不像之前碰一下就跟针扎似的。” 她顿了顿，抬手指了指被艾灸过的足三里位置，皮肤泛着潮红： “这儿热乎乎的，像有股气往下走，脚底板原本像踩在冰上，现在感觉从骨头缝里往外冒暖气。” 说着，她试探性地勾了勾脚趾，有些惊讶的说道： “以前一使劲就疼得冒汗，现在居然能勾起来了！” 患者家属凑上前，伸手轻轻碰了碰女儿的脚背，突然瞪大眼睛：“哎？以前这儿硬邦邦的，现在好像软和点了！” 方言用指尖轻压患者耳垂的瘀斑，原本凝滞的紫色竟缓缓褪去半分，松手后血色虽未完全恢复，却不再是先前那种死黑死黑的颜色了。 方言对着患者说道： “你们现在办个入院，等会儿吃了午饭过后，药应该就会熬好，到时候有人会给你们内服外敷。” 听到方言的话，患者和家属连连点头。 接着方言继续提醒到： “对了，饮食方面不要吃羊肉，辣椒这类的东西，可以多吃点银耳，山楂，红糖这些东西，” “不要洗冷水也不要喝冷水，我们住院部的过道里面有专门的热水机，国外进口的那种，随时都有热水可以接，病房里也有二十四小时的热水淋浴，打开水就可以用。” 没办法现在协和的病房被众筹的相当豪华了。 听到方言的话，患者和家属明显有些震惊，这协和中医住院部什么条件啊？ 这么配置能高成这样。 其实方言还没说里面的配置，现在已经是把电视机收录机都装上了。 “听明白了？”方言对着发呆的患者和患者家属问道。 两人这才反应过来，连连点头。 接着方言就让她们去办理入院手续，接下来药会直接送到中医住院楼层。 这边把人送走，方言看周围还没走的众人，问道： “咋了？不饿啊？” 这时候众人才反应过来，宋建中带头喊到： “走走走，一起去吃饭，方哥人家回家去吃饭呢！” 方言一边收拾，一边对着众人说道： “吃了饭待会儿去会议室休息，顺便想下自己有啥要问的，下午上总结课。” “好嘞！”众人答应下来。 接下来大家一群人簇拥着离开了中医科室，外边看到这一幕的院长，露出欣慰的笑容来。 PS：6000字基本章更新完毕，晚点还有加更。