第419章 林恩的教学

希望急诊中心这边，日子照常往前赶。 圣裘德派来的儿童创伤团队已经投入运营。 他们的负责人主治韦伯、还有专培医夏尔玛负责接诊，专科护士托雷斯和帕特里夏也把儿科护理流程建立起来。 消息传开，抱孩子来就诊的家长一天比一天多。 一个下午。 希望急诊中心的大门被人推开。 一名年轻的拉丁裔女人搀着老人走了进来。 老人七十四岁，波多黎各裔，身上的格子衬衫已经洗得发白。 他脸上没有血色，嘴角粘着一道干掉的暗褐色污痕。 分诊护士从台後迎了上去。 「他早上开始吐。吐出来的东西像咖啡渣。」女人说得很快，声音一直在抖。 「我叫罗莎，这是我爸爸，赫克托·门德斯。他有心脏病，一直在吃那种让血变稀的药。」 「药名知道吗？」 罗莎拉开手提包，掏出一个塑胶袋。袋里装着三个药瓶。 最大那瓶的标签上写着华法林，五毫克。 「他上一次验血是什麽时候？」 罗莎摇头：「原来的诊所关了，已经好久没验血了。 分诊护士看清老人的脸色，伸手按下呼叫键。 程岚从护士站跑过来，林恩也在。 希望急诊中心运转上了轨道以後，林恩给自己加了一项工作： 每周拿出固定的时间，亲自带住院医，站在病床旁边，一边处理病人，一边教。 美国的教学医院管这个叫床旁教学。 很多大医院嘴上说重视，但主治医生忙得要死，能挤出时间带教的越来越少。 林恩把这件事写进了日程，每周雷打不动。 今天下午排的是程岚，刚带她复盘完上一个病例，林恩还没走，正好又来了新的。 程岚走到分诊台，看了一眼轮椅上的老人。 头微微右倾，眼睛半睁，呼吸浅而快。 她拿起那瓶华法林，看了看标签。 林恩站在旁边，目光扫过三个药瓶。 泰诺那瓶他多看了一眼，瓶子是新的，少了大半。 「3号床。「程岚说。 她看了林恩一眼，林恩努努嘴，表示教学继续，这个病人由她主导。 两人跟着轮椅进了三号诊室。 护士已经等在里面，监护仪开着，输液架上挂好了两袋生理盐水，帕特里夏把他们带得很好。 程岚来到床边。 「门德斯先生，我是程医生。先别说话，让我看看你。」 老人勉强点了一下头。 程岚先抬眼看监护仪。 心率114，血压88/52，血氧95。 脉搏快而弱，血压已经掉下来了。 她把听诊器贴上老人的腹部，听了几秒。肠鸣音很活跃。 再看巩膜，没有黄疸。下眼睑拉开，结膜白得厉害。 贫血。 她回头看了林恩一眼。 林恩点头示意她继续。 「临床速授·高级」已经开始运转。 这种能力作用在认知上。 林恩说出的每句话、下达的每个指令，都会被压到最准确、最容易吸收的程度。 只要接受指导的人足够聪明，也足够专注，原本需要三份时间走完的学习曲线，她用一份就够。 程岚刚好两个条件都占了。 「开放两条大口径静脉通路。」程岚说。 护士拆开两根16号套管针。 「抽血。血常规、生化、凝血功能、血型，交叉配血。」 「床旁INR。」林恩说。 这句提醒替程岚补上了最要紧的数字。 INR用来判断凝血速度，正常人约为1.0，服用华法林的患者通常要维持在2到3，数字继续往上走，出血风险也会迅速升高。 这个老人已经很久没验过血了，但他每天都在按旧剂量吃药。 护士抽完血，取出一管塞进床旁即时检测仪。 不到两分钟，屏幕亮起。 9.2。 程岚紧盯着屏幕。 病人的治疗范围应该在2到3。 9.2意味着凝血功能已经严重失控。 胃黏膜上哪怕只有针尖大的一处糜烂，也可能变成一个关不上的出血口。 「下一步。」林恩说。 程岚的判断很乾脆。 过去在课堂上背过的抗凝逆转流程一下有了顺序。林恩指令留下的位置，正好让那些零散知识一项项扣了进去。 「维生素K，十毫克，静脉给药。至少二十分钟，慢慢推。」 速度过快可能引发过敏反应。 「同时给四因子凝血酶原复合物。」 急诊里通常把四因子凝血酶原复合物叫作PCC。 它能直接补回被华法林抑制的凝血因子，半小时内就能发挥作用。它比血浆快，输入体积也小，对这名老人的心脏更安全。 「剂量？」林恩问。 程岚在心里过了一遍患者的体重。 「INR超过6，每公斤五十单位。他大概七十公斤，三千五百单位。」 「还缺什麽？」 「泮托拉唑八十毫克，静脉推注。把胃酸压下去，减少消化道继续出血。」 「先快速补生理盐水，同时准备0型红细胞。」 林恩心里已经给出了分数。 十分满分，这一轮能拿八分。 扣掉的两分在维生素K。她开口前的思考时间还是有点长，流程在她脑子里已经很完整，身体还没把它当成直觉。 以二年级住院医的标准，这个速度已经很顶尖了。 换一个教学环境，同年资住院医通常要被纠正好多次，才能完整说出这套逆转流程。 程岚一次就掌握了。 这就是「临床速授·高级」带来的效果。 护士把PCC接上输液管，又连好维生素K注射器。 程岚亲手推维生素K。 她记着刚才的话，手上一直很慢。 PCC同步开始输注。 泮托拉唑推完。 生理盐水全速输入。 老人的血压从88/52一点点回到92/56。 心率仍在110以上，好歹没有继续升。 女儿站在诊室门口，两只手紧紧扣在一起。 程岚转过身。「门德斯女士，你父亲正在出血，他的血很难凝住。我们已经在给药，也在补液。目前血压有一点回升。」 她没有多讲，家属也不需要在这种时候听一堂药理课。 家属最需要知道三件事：人出了什麽问题，医生正在做什麽，眼下的情况是好是坏。 这个原则也是林恩教她的。 五分钟过去。 PCC还在输注，维生素K已经推到一半。 老人的呼吸稍微平稳了一些。 程岚回过头，正要跟林恩确认接下来的监测计划。 老人忽然咳了一声。 紧接着又咳了一声。 咳到第三声，他张开了嘴。 一股鲜血从口腔里猛地涌了出来。 不再是早上那种暗褐色的咖啡渣样呕吐物。 全是鲜血。 大量滚热的鲜血。 血大片泼在老人胸口，转眼浸透格子衬衫，更多的血沿着床边淌下去，一滴一滴砸在地板上。 监护仪发出刺耳的警报。 血压从92/56猛地往下掉。 78/44。 68/38。 心率冲到134。 程岚的手停在半空。 那一秒，她只来得及做一件事，转头看向林恩。 >